在线访谈鼾症手术疗效如何

　　嘉宾档案 　　

　　张湘民　主任医师、教授，中山六院睡眠呼吸障碍诊疗中心

　　耳鼻咽喉科疑难疾病诊疗。特别擅长鼻内镜、耳内镜、喉内镜与耳显微微创外科手术及颅底外科；鼻咽癌早期诊断；儿童及成人鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS)的定位诊断与微创手术、耳鼻喉颅底创伤的修复、重建及整形等。

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　　好大夫在线：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗方法有哪些，主要针对哪些人？

　　张湘民大夫：首先，要再次强调，如果诊断了是这个病，达到中度以上，就对身体危害很大，一定要治疗；如果只是轻度或者单纯的鼾症，则可以通过锻炼身体、睡觉改变体位如侧卧位来改善。中度以上的治疗，我们建议按照国际睡眠医学学会的指南，首先选用呼吸机治疗。

　　但究竟适不适合，我们会建议病人先做一些检查：如常规的耳鼻喉科检查，鼻咽喉镜检查，必要时加影像学检查，大概可以了解是什么原因以及什么部位的阻塞，适不适合做手术。

　　如果检查发现很明显的扁桃体肥大、腺样体肥大或者有鼻息肉、鼻中隔偏曲，这样局部阻塞的原因很清楚，可以建议病人先做一个小手术，把这个阻塞的原因先解除，解除以后可以明显改善。因为阻塞不解除的话，使用呼吸机的效果也不好。

　　因为呼吸机多数是用口鼻罩或鼻罩来呼吸，如果鼻子堵住了，不通气，就算用了呼吸机，也很难受，难以适应，或者压力要很高才能通气，这样病人也很难依从。

　　好大夫在线：手术的治疗效果如何？能彻底治愈吗？

　　张湘民大夫：按照国际上的标准，用呼吸机治疗的话，要求治疗后的血氧在90%以上，呼吸暂停的次数小于5次。呼吸机存在一个依从性的问题，比如病人每天晚上都能够按照医生的要求，整个睡眠过程都带着呼吸机的话，那治疗效果是非常好的；但问题是，现在多数病人只能带一段时间，如一个星期只带几天或者一个晚上只带几个小时，那么，没带呼吸机的睡眠时段，就没有效果了。

　　至于做手术的话，这个疗效就要根据病人的情况，要看医生有没有把握好适应证，如果选择恰当，手术可以获得非常好的效果，但如果选择不好，效果也就不太好；比如，刚刚提到了明显的扁桃体肥大、腺样体肥大或者鼻子的原因引起的阻塞，通过鼻腔手术把鼻子做通畅了，或者把腺样体、扁桃体切除，可以达到比较好的效果。

　　还有一个手术叫UPPP手术，即悬雍垂腭咽成型术，包括把扁桃体、软腭悬雍垂切掉，使咽腔扩大。不过，虽然这个手术也有很多改良的方法，但疗效争议比较大，比如很多内科医生认为这个手术效果不好，容易复发，很多病人过了半年以后，症状又跟原来一样了，所以不主张做手术。

　　而耳鼻喉科医生很强调病例的选择，一定要选择合适的病例，这样疗效才可以提高到80%以上，如果病例选择不合适、盲目开展手术的话，可能有相当一部分病人效果不好，有效率只有40%~50%。

　　当然，其它的手术也有，比如低温等离子手术，创伤比较小，但疗效没那么好，双颌前移术疗效较好，但创伤较大，需要选择合适的病例。

　　好大夫在线：手术的复发情况如何？

　　张湘民大夫：现在很多人提出这个疑问，而且争论比较大的，就是这个复发。复发最多见的就是UPPP手术，这个手术把扁桃体切掉，软腭腭咽做一个成型手术；做完以后，咽腔扩大，短期疗效好，通气也好了，但过了一段时间，有些病人因为疤痕收缩、肥胖或者有一些病人慢慢减少锻炼，肌肉变松驰了，或者还有一些本来就存在舌头肥大、松驰的，咽腔越来越狭窄，舌头越来越松，打鼾的症状又出现了，也就是复发了。

　　好大夫在线：术后复发率大概是多少？

　　张湘民大夫：已经有很多临床观察资料，单纯做一个UPPP手术，如果病例选择不好，比如说扁桃体不是很大的也去做UPPP手术，这种病例可能一做完手术，当时的效果就不好，或者做完手术后，疗效最多只能维持三个月或者半年。

　　现在认为，多数是半年以后又复发，但这个复发率有多少？也要看手术的选择，如果手术不加选择性，只要有鼾症都来做手术，这个复发率起码在50%以上，有效率也只剩下40%~50%；但如果经过严格的选择，像刚刚提到的，扁桃体特别肥大的才选择手术，疗效可以提高到百分之七八十，反过头来说疗效不好、复发的病例只有百分之二三十。

　　好大夫在线：如果想做手术的话，需要做哪些评估？

　　张湘民大夫：定位诊断检查很重要，也就是到底是哪个部位阻塞了。现在，我们不但要定位清楚，还要查病因，要知道是什么原因造成的阻塞。这个检查可以通过电子鼻咽喉镜、阻塞定位诊断仪来完成，都是要在睡觉的时候检查的——用传感器从鼻子插到食道里面就可测出阻塞在哪个平面。

　　另外，还要结合影像学检查，比如CT、磁共振。现在新的检测方法还有睡眠内镜检查，请麻醉医师配合我们，给患者用药诱导睡眠以后做内镜检查，看到底哪个部位、什么原因造成的阻塞，这也是一个诊断方法。

　　当这些检查完以后，基本能够确定什么部位、什么原因造成的阻塞，这样有针对性的选择手术方法，就能获得比较好的效果。

　　好大夫在线：切除扁桃体或腺样体以后，会不会带来其它的问题？

　　张湘民大夫：这是很多人的顾虑，因为大家都知道扁桃体、腺样体是免疫器官和组织，有人把它形容为守卫在呼吸跟食道的卫兵或者卫士，有细菌病毒进来的话，这是第一道防线，切除会不会降低免疫力。

　　这个担心已经有上百年了，医学也做了很多研究；现在的观点认为，我们不轻易切腺样体、扁桃体，毕竟它是人体的一个器官，但如果腺样体、扁桃体肥大到一定程度，或反复发炎形成病灶了，可引起身体其它病，比如风湿病、心脏病和肾病，在这种情况下，扁桃体就不能保留，一定要切。另外，扁桃体、腺样体肥大引起呼吸问题，会造成到睡觉时缺氧，继而影响生长发育，也要切除。

　　而切除以后会不会对免疫力造成影响，已经有很多调查研究，从检测指标上来看，对免疫力没有任何影响。因为整个人体的免疫器官有很多的，就算在鼻咽部、口咽部，也有很多淋巴组织来代替扁桃体、腺样体的功能，而且，不少小孩做了手术以后，抵抗力反而提高了，因为去除了一些病灶，身体情况改善了，晚上睡眠好了，进食也好了。

　　至于成年人，可能会出现一些不良反应和并发症，比如说做了腭咽成形术或扁桃体手术之后，有的人出现咽部的异物感，一些疤痕收缩引起的不舒服，还有一些人的慢性咽炎比原来更加严重了。极少数人可能暂时出现吞咽反流和开放性鼻音。

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