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糖尿病患者发生偏瘫如何诊断不要再回答我
作者：医院内分泌科徐乃佳
来源：医学界内分泌频道
各位内分泌医生们，请接受挑战：
患者，女，60岁，因“突发左侧肢体偏瘫6小时”入院。伴有口干多饮、多尿，意识清楚，无大小便失禁。既往有高血压、2型糖尿病病史5年，长期服氨氯地平片控制血压，降糖方案为门冬胰岛素30皮下注射（早20U，晚15U）。入院前1个月停用胰岛素。查体T：36.9℃，BP：/80mmHg，神志清楚，皮肤干，弹性差，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软，双肺未闻及异常，心律齐，心率次/分，无杂音，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，肌张力均正常。左巴宾斯基征和查多克征阳性。急查随机血糖23.2mmol/L，血常规未见异常，血钾3.4mmol/L，尿素氮轻度升高，血浆渗透压mosm/L，尿常规示尿糖3+，酮体－，血气分析正常，脑脊液检查示糖升高，头颅CT示脑萎缩。心电图示窦性心动过速。
你是不是也会做出如下诊断？
辅检可除外糖尿病酮症酸中毒、神经系统感染、颅内出血，因起病6小时，急性脑梗塞在头颅CT无法显现，患者夜间入院，不具备急诊头颅MRI条件。根据症状及体征高度怀疑“急性脑梗塞”，同时合并糖尿病高渗状态。予补液、应用胰岛素控制血糖、维持水、电解质平衡等综合治疗，并进行抗血小板、营养脑细胞、抗氧化应激等对症处理脑梗塞，由于接诊时已逾六小时，未予溶栓治疗。随着补液使脱水逐渐改善，血糖的下降，至第二天患者左侧肢体乏力明显减轻，血浆渗透压及血电解质正常，左侧肢肌力4级，病理征弱阳性。
那么，问题来了——
复查头颅MRI示轻度脑萎缩、脑动脉硬化，肢体偏瘫48小时后再次复查头颅CT仍未提示急性脑血管意外。2日后肢体肌力恢复，活动自如，血糖血压控制理想，住院23天好转出院。
病情与神经系统影像学相悖，也不符合急性脑梗塞病程，问题出在哪？
顺带一提，当时会诊的医师也判断为脑梗，可见该病例的迷惑性那是大大滴！
那么，“真凶”是谁呢？
本例患者以肢体偏瘫为首发症状，伴有高血糖，糖尿病非酮症高渗态的诊断可明确√
糖尿病非酮症高渗状态好发于中老年人，可引起渗透性利尿，致失水过多√
而中老年人的口渴中枢不敏感致补充摄入量不足，脱水所致的高血钠不能纠正，血浆及细胞外呈高渗状态，膜内低渗，使脑细胞过度脱水而产生功能障碍出现精神、神经症状和体征√
患者不仅可以引起一过性偏瘫，还能造成癫痫发作、肌肉震颤、四肢抽搐、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻觉、幻视、半身感觉缺失和中枢性高热，甚至出现嗜睡发生昏迷，病理征也可能阳性，极易误诊为脑血管意外、脑炎×
本例经验总结：（全是干货啊有木有！小编只挑重中之重加粗了~）
糖尿病非酮症高渗状态应与脑血管意外并发的应激性高血糖鉴别，应激性高血糖一般血糖不超过15mmol/L，渗透压一般正常，无明显脱水，补液后加重脑水肿而病情加重；糖尿病高渗状态引起神经症状时，一般血糖较高，脱水征明显，血浆渗透压高，糖化血红蛋白升高，补液后病情好转。脑炎与本病的鉴别，主要是询问病史及实验室检查，如脑脊液检查。颅脑MRI和发病后48h复查头部CT阴性，即可排除急性脑血管意外。本例出现一过性偏瘫，实属高血糖捣乱。除了前述的脑细胞脱水因素，高血糖还使脑组织血管内皮细胞损伤，促进血小板聚集和释放活性物质，导致纤维蛋白原沉积，使血管管腔狭窄，局部脑组织供氧减少，诱发相关神经症状、体征，如本身合并动脉粥样硬化，无疑雪上加霜。另外，严重而长期的低血糖亦可引起明显的脑功能障碍，尤其是老年人，一般表现为突发意识障碍、肢体瘫痪、强直性抽搐、或癫痫样发作等酷似脑梗死的临床症状。这与低血糖引起大脑供能不足、造成反射性交感神经兴奋致脑血管痉挛，以及带来神经的选择性损害有关，临床上值得警惕。
就剩一句话，特别重要一定说三遍！
凡遇此类病例，莫忘先查血糖！凡遇此类病例，莫忘先查血糖！凡遇此类病例，莫忘先查血糖！
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小编16
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