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非致残性缺血性脑血管事件的预后评估
作者：郭艺楠，裴璐璐，司盼，许予明，宋波
非致残性缺血性脑血管事件（NICE）指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。在我国NICE拥有庞大的人群基础，年开展的中国国家卒中登记Ⅱ（CNSRⅡ）结果显示，与年相比，短暂性脑缺血发作（TIA）和轻型卒中（MS）占缺血性卒中（IS）人群比例呈上升趋势（51.23%vs44.07%）。因此对NICE患者进行早期危险分层及卒中复发风险评估对减轻我国NICE疾病负担尤为重要。目前评价缺血性脑血管病预后的评分模型多针对IS或TIA人群，尚无针对NICE人群的预后评分模型，因此本文将对近年涉及NICE人群的预后模型进行综述，以期为后续研究提供依据，并为现阶段NICE患者临床治疗和预后评价提供指导。
基于危险因素的预测模型
ESRS与SPI-Ⅱ评分：Essen卒中风险评分（ESRS）来自氯吡格雷与阿司匹林相比用于缺血事件高危患者试验（CAPRIE），最早用于预测缺血性卒中、心肌梗死、动脉粥样硬化性周围动脉疾病患者长期卒中和复合心血管事件的发生。年WEIMAR等前瞻性地纳入85家卒中单元的例急性缺血性卒中/TIA患者，平均随访17.5个月，结果发现ESRS≥3分患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS＜3分的患者[9.7%vs5.1%；比值比（OR）2.00，95%可信区间（CI）1.08~3.70]。年，KERNAN等在卒中预测工具-Ⅰ（SPI-Ⅰ）评分基础上提出了SPI-Ⅱ评分，研究发现，低危（0~3分）、中危（4~7分）及高危（8~15分）患者2年卒中复发和死亡风险分别为10%、19%及31%。年MENG等利用CNSR数据纳入例发病14d内的急性缺血性卒中或TIA患者，研究发现，ESRS和SPI-Ⅱ评分对1年卒中复发有一定预测价值[曲线下面积（AUC）0.59]，该评分适用于中国人群。
ABCD2模型：ABCD2模型是经典的NICE后风险评估模型，被多个国家推荐应用于TIA患者初步危险分层，但随着影像学技术的发展，ABCD2模型的预测价值受到限制。年一篇纳入29项研究共计例发病7d内TIA患者的Meta分析显示，该模型对于ABCD2≥4分的患者7d内卒中复发预测的敏感度尚可（86.7%，95%CI81.4~90.7），但特异度较低（35.4%，95%CI33.3~37.6）。且在ABCD2＜4分的低危患者中仍有20%的患者合并颈动脉狭窄或心房颤动，该模型并不能将此类高危人群加以辨别。
基于危险因素的评分模型简单易于操作，可快速对患者进行危险分层和风险评估，但其未涉及病因学及影像学指标，获取信息较为单一，预测价值不高。
基于病因学的预测模型
90天复发风险评估（RRE-90）：RRE-90模型最初是用于急性卒中后90d复发风险评估的网络评分，年一项回顾性研究将该模型应用于弥散加权成像（DWI）高信号的TIA患者，发现RRE＞2分的患者7d卒中复发风险显著高于RRE≤2分的患者（18%vs1%，P＜0.01），与ABCD2模型相比，预测价值有所提高（AUC 0.85vs0.57，P＜0.）。
ABCDE+模型：年，ENGELTER等前瞻性对例TIA患者影像学进行分析，发现DWI高信号、国际类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型中大动脉粥样硬化型均是TIA后90d卒中复发的重要危险因素（61%vs35%，P=0.01；46%vs14%，P＜0.）。该模型对TIA患者90d卒中复发预测价值高于ABCD2模型（AUC0.67vs0.48，P=0.04），但该研究为单中心小样本研究，尚未得到有效的验证。
相对于单纯的基于危险因素的评估模型，基于病因学的评估模型预测价值有所提高，但操作较为复杂，且预测价值一般，目前仍需大样本的研究来探索预测价值更高的基于病因学的模型。
基于影像学的评估模型
ABCD3-I模型及其改良：年MERWICK等首先提出ABCD3-I评分模型，该模型对TIA患者90d预后评估高于ABCD2模型（0.60vs0.71，P=0.）。年一项纳入全球16家多中心共计例7d内TIA患者的汇总分析再次证实，ABCD3-I模型对于TIA后7d内卒中发生预测价值远高于ABCD2模型（AUC0.84vs0.74），因此对TIA患者进行紧急头颅磁共振及血管影像检查是十分必要的。
颅内动脉狭窄的流行病学在亚洲人群和欧美人群中存在显著差异。一项来自日本福冈数据库的前瞻性研究纳入例发病7d内的TIA患者，将颅内动脉狭窄加入ABCD3-I模型，提出ABCD3-I（d，c/i）模型。该模型对TIA后短期卒中风险预测价值高于ABCD2模型（7dAUC0.67vs0.54，P=0.；90dAUC0.63vs0.57，P=0.12），但远期预测价值有限（3年AUC0.61vs0.57，P=0.13）。
由于回忆偏倚及研究背景的不同，双重TIA的预测价值备受争议。一项基于南京卒中登记的研究前瞻性纳入例发病3d内完成头颅磁共振成像的TIA患者，发现在组织学上反映TIA波动的双重DWI（不同时期/不同循环的DWI高信号）预测价值高于基于病史的双重TIA。该研究创新性地将双重DWI替代双重TIA，形成NewABCD3-I评分，与ABCD3-I模型相比，提高了TIA后90d内卒中风险的预测价值（AUC0.vs0.；P=0.），但尚需进一步验证。
脑小血管病影像对NICE的预测价值：脑白质高信号（WMH）、腔隙性梗死（LI）、脑微出血（CMBs）和血管周围间隙扩大（EPVS）是重要的脑小血管病变（SVD）的影像评价指标，同样也是影响NICE后卒中复发及认知障碍的重要因素。
年，一项来自韩国的纳入例发病24h内TIA患者的多中心研究发现，CMBs是TIA后90d发生卒中的独立危险因素[风险比（HR）3.66，95%CI1.47~9.09]。随后年一项纳入15家多中心共计例卒中和TIA患者的荟萃分析再次证实CMBs可增加IS/TIA后卒中复发风险[相对危险度（RR）1.8，95%CI1.4~2.5]，且随着CMBs数目的增多，复发风险逐渐上升（RR1CMB=1.8，RR2~4CMBs=2.4，RR≥5CMBs=2.7）。NICE后认知障碍同样是影响NICE患者预后的危险因素，年来自牛津血管病研究团队对例小卒中[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3]和TIA患者NICE后认知水平进行研究，发现早期WMH体积与蒙特利尔认知评分（MoCA）成负相关（R=-0.，P＜0.），WMH可作为评价NICE患者认知功能评价的影像标记物。
年来自牛津和香港大学的血管研究团队将包括上述4种影像标记物的总脑小血管病评分（totalSVDscore）用于NICE患者卒中复发评估。该研究分别纳入了来自牛津和香港例IS/TIA患者和例IS患者，结果显示随着总SVD评分的升高缺血性卒中复发风险明显升高（HR1.32，95%CI1.16~1.51，P＜0.0），总SVD评分可以更加全面地评价脑小血管病变对NICE预后的影响。
其他影像学标记物的最新进展：大动脉狭窄、DWI高信号、多发梗死等影像学标记物对NICE患者预后评估有重要意义。年一项纳入例NICE患者的多中心研究发现ABCD3-I模型中年龄、高血压、糖尿病与NICE患者90d卒中复发无关，而模型中的临床症状、DWI高信号、颈动脉狭窄3项最高可增加18.5%的卒中复发风险。来自哥伦比亚大学和杜兰大学的一项纳入例NICE患者的多中心回顾性队列研究表明，大血管狭窄是NICE患者短期卒中复发的危险因素（OR 6.69，95% CI 3.10~14.50；OR 8.13，95% CI 3.86~17.12），而不伴有大血管狭窄及急性梗死灶时短期卒中复发风险仅降低2%。来自全球21个国家、61个中心的TIA登记工程（theTIAregistry.orgproject）纳入了例发病7d内的NICE，发现和单发梗死灶相比，伴有多发梗死灶的患者1年卒中风险更高（HR2.07，95%CI1.43~3.00，P＜0.）。一项基于CHANCE纳入例NICE患者的研究显示，多发梗死灶患者90d卒中复发风险升高（HR6.15，95%CI2.25~16.81，P＜0.），当多发梗死灶合并颅内动脉狭窄时风险可提高13倍（HR13.14，95%CI2.96~58.36，P＜0.）。
基于影像学的评估模型更加客观且预测价值高，未来对NICE的风险评估不仅要依靠评分量表，更重要的是影像学标记物的应用。
NICE患者是卒中防控的关键人群，目前基于IS或TIA人群的预后评估模型仅能对NICE人群中的部分患者进行评估，且预测价值有限，尚需大量临床实验研究，以发现预测价值更高的针对NICE患者的预后模型。
来源：中国卒中杂志，年第12卷第12期
