鼾症治疗
脑血管诊断造影四
股动脉穿刺部位的处理
造影术后，股动脉穿刺处处理的“金标准”操作是手工压迫。
拔鞘的同时，在腹股沟区皮切口1-2cm上加压按压15分钟，一般是先5分钟的闭塞压力（较大，压闭股动脉，但避免迷走反射），继以稍小压力持续10分钟。
（a）对于服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，需要更长的时间，通常为40分钟。
按压够时间后，缓慢去除压迫，继续用加压敷料包扎。Chito-seal?pad（AbbottLaboratories，AbbottPark，IL）和Syvek?NTPatch（MarinePolymerTechnologies，Inc.，Danvers，MA）是局部止血剂，可在拔鞘后应用于切口以加速止血。
（a）在动物模型中，发现Syvek?贴剂比Chito-seal?更好地控制出血。
（b）这些局部制剂不能期望产生与下面描述的封闭装置相同的止血安全性，尤其是当动脉鞘大于5F时。
球囊压迫敷料装置（FemoStop?plus股动脉压缩系统，RadiMedicalSystems，Wilmington，MA）用气囊压缩部位，但气囊必须在1小时后消除，以避免压力对皮肤造成伤害。然后将敷料留在适当的位置，如果该部位仍渗出，则再次球囊充气。
按压后，患者应平卧5小时后可下地走动，但应再进行一次护理观察才能出院。值得注意的是：冠状动脉造影术的研究显示即使使用阿昔单抗，按压后卧床2小时，4小时和6小之间的血管并发症无差异。早起下地活动，即使在止血后1.5小时，也不能显著增加血肿的发生率，但能有效减少患者背痛的抱怨。
使用局部止血药，患者一般应平卧床上2小时，3小时后可下地活动。闭合装置
经皮股动脉闭合装置可以使患者比使用压迫技术更快下地活动，当患者正在服用抗血小板或抗凝药物时，这种装置是有帮助的。大多数闭合装置说明书推荐穿刺部位动脉造影（图1），因为如果在穿刺部位有分叉或过多的斑块，则可能禁止使用这些装置。当使用闭合装置时，患者应保持平卧1小时。然而，使用闭合装置存在更大的并发症风险。在一项评估经皮冠状动脉成形术患者使用闭合器安全性的荟萃分析中，一项总体分析认为机械压迫优于闭合器。
图1在使用闭塞装置前的股动脉血管造影。经鞘注射造影剂显示鞘的进入点在股动脉分叉之前。通常用同侧或对侧斜位血管造影获得股动脉分叉的最佳位置。
股动脉闭合装置选择
Perclose?Pro-glide?(AbbottVascular,AbbottPark,IL,Inc.)
闭合方法：在动脉切开处放置脯氨酸逢线。需做股动脉造影；穿刺点距离股动脉分支至少1cm，如股动脉分叉（图1）
优点：如有必要，可立即重新穿刺同一动脉。Angio-Seal?(St.JudeMedical,St.Paul,MN)
闭合方法：机械密封，将切开处管壁置于生物可吸收垫和胶原海绵之间（三明治）。在60-90天内，生物材料吸收。
可用于股动脉分叉处。如果需要在90天内再次穿刺同一股动脉，则再入位置应距前一部位至少1cm。Mynx?Cadence(AccessClosure,MountainView,CA)
闭合方法:该装置在动脉切开处放置膨胀糖酵解的密封胶。在名患者的使用个装置中，18%的患者在随访血管成像时发现血管内Mynx密封胶，11%的患者发现假性动脉瘤。另一项将Mynx与Angio-Seal进行比较的研究发现Mynx的设备故障率更高。脑血管诊断造影术后管理
卧床，穿刺侧下肢伸直制动，头部抬高≤30°，持续5小时，然后下床
1小时（如用闭合装置，则卧床1小时，床头≤30°，1小时，下床1小时）。
监测生命体征：迸入恢复室后即进行检查，每1小时一次，直至离开
恢复室。如果血压90mmHg，或下降25mmHg以上，脉搏次／分，通知医生。
到达恢复室时，检查穿刺部位及其远段动脉的搏动，每15分钟一次次，共4次，然后每30分钟一次，共2次，然后每1小时一次，至转出。出。如出现下情况，通知医生：(a)穿刺部位出血或血肿形成。(b)穿刺部位远段搏动触不到。（c）肢体呈青紫或发凉。
下地活动后检查穿刺部位。
静点0.9生理盐水，维持输液直至下地活动。
恢复术前饮食，
恢复常规用药。
口服液体ml。出院前停止输液。特殊技术情况
在诊断性脑血管造影和一些神经介入治疗中，上肢动脉是股动脉的有效替代。通过肱动脉或桡动脉入路可以消除腹膜后出血的风险，也不需要与股动脉穿刺相关的卧床休息数小时。此外，当血管迂曲使得从股动脉入路进入椎动脉困难时，上肢入路可能是有利的。有些人更喜欢肱动脉入路而不是桡动脉入路，因为肱动脉入路不需要Allen试验，而且手部缺血的风险和患者惯用手的潜在损伤更小。
上肢到达目标血管的技术
上肢入路非常适合进入同侧椎动脉。通过从主动脉瓣5FSimmons2导管，可以从右臂到达颈总动脉和左锁骨下动脉（图2）
图2从右臂进入大血管。0.英寸的亲水导丝进入升主动脉并从主动脉瓣（a）反折回来。然后将Simmons2导管推进导丝并进入右侧或左侧颈总动脉（b）或左锁骨下动脉（c）
肱动脉入路
将患者的上肢置于臂板上，远离血管造影台。臂板旋转约20°允许上肢的荧光检查。触诊肘部附近的肱动脉，然后用手持多普勒设备标出血管。准备好穿刺区域，并在穿刺部位盖上无菌洞巾。注射局麻药，并使用微穿刺装置将4F或5F鞘置入肱动脉。将肝素化盐水袋连接到动脉鞘上。放置动脉鞘后立即做一个轻柔的血管造影，以排除夹层的可能，并确保动脉鞘放置后动脉内的顺行血流得以保留。如果有明显的血管痉挛，考虑注射桡动脉鸡尾酒(见下文)。
桡动脉入路
在桡动脉穿刺前，应先做Allen试验以确认尺动脉有足够的侧支循环到手部。将脉搏血氧计置于患者手掌，嘱患者反复握拳。检查者压住患者的桡动脉和尺动脉，直至血氧计的波形变平，放开尺动脉。正常毛细管回流时间为5秒或更短;大于10秒的时间是异常的，并且证据表明通过掌弓从尺动脉向手侧支循环不良。在一系列接受冠状动脉导管插入术的患者中，27％的患者发现Allen试验结果显示侧支循环不良。
如果Allen试验证实侧支循环充足，准备上臂铺消毒铺巾，利多卡因局麻，用微穿刺包将4F或SF鞘置入桡动脉。使用专用的low-profle动脉鞘，如Glidesheathslim(Terumo,Somerset,NJ)。如果桡动脉难以定位，可以用多普勒探头或超声将血管绘制出来。此外，手腕上使用硝酸盐贴片会使桡动脉直径增加10%。插入鞘后，短时开放鞘尾部的开关，使观察到搏动性的喷出的血流。证实鞘确在动脉内。10ml“桡动脉鸡尾酒”注入鞘内，可减小桡动脉血管痉挛及血栓形成的风险。与股动脉鞘不同的是，连续肝素化盐水袋不会与桡动脉鞘一起使用，因为它会产生压力和疼痛。
痛。用3F的AngloopticⅢ导管（AngioDynamics，Queensbury，NY）直接置入桡动脉可替代使用鞘。在造影术后，撤出鞘和（或）导管，压力绷带（TRBand?，Terumo，Somerset，NJ）置于腕部，患者可立即坐起。
桡动脉鸡尾酒：
10ml生理盐水含肝素（IU），维拉帕米（2.5mg）、心脏科用利多卡因（2%1.0ml）、硝酸甘油(0.1mg)。
特定患者-特殊情况
接受肝素治疗的患者：如果可行，应在血管造影前6小时停止输注肝素。
如果情况紧急，可以对接受肝素的患者或风险最小的凝血性疾病患者血管造影，用微穿刺包进行初次穿刺，以硪小可能的出血风险。
服用华法林的患者停用（如有必要，予以肝素滴注来替代）直至
INR≤1.4。
服用二甲双胍的患者见下文。
血小板减少患者血小板计数至少要达到7U/L才能造影。
糖尿病：
应用胰岛素的患者：术晨给予以常规用量的半量，如果患者禁食水，手术应尽可能早点完成，以使患者能够正常用餐及胰岛索。
服用二甲双胍的口服降糖药的患者：见下文。
如果患者接受中性鱼精蛋白Hagedorn，NPH胰岛素，则不应使用鱼精蛋白逆转肝素。
妊娠患者：
尽一切努力用无创的方法来评价妊娠患者。偶尔，导管造影也是必须(头部和颈部创伤可能有血管损伤、自发性鼻出血、颅内AVM)。在妊娠期间，脑血管造影可安全进行。
患者或监护人的知情同意应包括胎儿受伤的理论风险。
目前建议的胎儿的受照量最大为05rerm(伦琴当量/人）．
通过用铅围裙保护子宫，在脑血管造影时对胎儿的最大剂量小于0.1rem。
理论上胎儿畸形仅发生在-mGy（~10-20rem）的阈值剂量之上。
碘化造影剂在生理上是惰性的并且对胎儿几乎没有风险。
适当补液，避免胎儿脱水。
透视：术中尽量缩短时间并降低脉/秒率。
在诊断运行期间将帧频降至最低。
儿科患者见下文。造影剂诱发的肾病
碘化对比剂肾病通常在手术后3-4天内出现急性肾功能恶化。造影剂引起的肾病通常被定义为血肌酐高出基线值%-50%或绝对值升高0.5-1mg/dL与一般人群中的患者相比，肾功能不全的患者发生造影剂引起的肾功能衰竭的可能性高达10倍。肾功能不全的患者(肌酐≥1.5mg/dL)需要采取措施减小造影剂相关肾衰竭的风险。与碘海醇（Omnipaque?）相比，非离子型低渗透压造影剂，例如碘克沙醇（VisipaqueTM，GEHealthcare，Princeton，NJ）和碘普罗胺（Ultravist?，Schering，Berlin）已被证明具有较低的肾毒性。术中，在手术过程中应该使用尽可能少的对比。其中一名作者能够使用总共27毫升的Visique进行颈动脉血管成形术和支架置入术，方法是用生理盐水稀释造影剂，并谨慎使用。如果需要连续用碘造影剂做手术，则两次手术的间隔至少要48小时以上。抗氧化剂一乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine(Mu北京中科白瘕风刘云涛中科白癜疯医院是骗人的吗
