帕金森病睡眠障碍的管理

帕金森病（PD）是一类中枢神经系统退行性疾病，目前我国的帕金森病患者已超过万，占全球帕金森病患者总数的二分之一。帕金森病除了有静止性震颤、行动迟缓、肌肉僵硬及姿势步态异常这些运动症状外，还存在疼痛、睡眠障碍、便秘、抑郁等非运动症状。50％-81％的PD患者存在睡眠障碍，包括维持睡眠困难、夜间多种症状(不宁腿、生动梦境、夜尿等)及白天睡眠增多等。临床多见但却易忽视，规范评估和管理PD的睡眠障碍，对于提高PD的整体诊疗质量、改善患者预后具有重要的意义。常见的睡眠障碍的类型及推荐意见如下。

失眠

我国PD患者的失眠比例为30％～86．8％。失眠的诊断主要依据患者对于睡眠质量的主观感受，包括入睡困难、频繁觉醒、早醒。临床上需要全面评估患者的睡眠习惯和睡眠卫生情况。合并焦虑、抑郁情绪是导致入睡困难和早醒的重要因素。但在PD患者中，我们更需要观察因夜间运动功能障碍、翻身困难、震颤、疼痛及夜尿导致的夜间频繁觉醒，从而出现的睡眠片段化。此外，一些药物(如恩他卡朋、司来吉兰、雷沙吉兰)增加的失眠风险也应重视。因此，PD伴失眠患者治疗前，需要对其失眠原因及睡眠障碍类型进行仔细评估，认知行为疗法可作为优先选择的治疗方案。若失眠与运动症状有关，则应优化多巴胺能疗法，选用多巴胺激动剂(如罗替戈汀透皮贴剂)、长效多巴制剂和单胺氧化酶B抑制剂。针对PD患者失眠本身的药物治疗可选择，如右佐匹克隆、褪黑素、多塞平。适当的抗抑郁、抗焦虑治疗也可以改善PD失眠。

日间过度嗜睡

日间过度嗜睡是指白天觉醒期间出现不恰当的或者非意愿的嗜睡，可以发生于任何场景。我国PD患者日间过度嗜睡的比例为13.20％～46.92％，对于日间过度嗜睡的PD，必须从病史中鉴别其日间嗜睡是否与药物、手术、夜间睡眠质量差有关，还是与其他睡眠障碍有关。如与药物(抗组胺活性的催眠药、苯二氮革和其他具有镇静作用的抗抑郁药)治疗相关，则应对相关药物的剂量减量或停止用药。调整多巴胺能药物的服用时间和剂量，选择左旋多巴和司来吉兰联合应用，均可改善日间嗜睡。在促醒药物的选择中，阿托莫西汀可用于帕金森日间嗜睡同时合并抑郁症状的患者；莫达非尼、腺苷受体抑制剂(咖啡因和伊曲茶碱)、羟丁酸钠等虽有缓解作用，但要进一步大样本的随机、双盲、对照研究证实。此外，认知行为疗法、光疗、重复经颅磁刺激和脑深部电刺激也可作为一种非药物选择方案。

快速眼动睡眠期行为障碍

快速眼动睡眠期行为障碍是指患者在快速眼动睡眠期躯体肌张力弛缓缺失，导致梦境中不愉快、暴力的思想活动以动作的形式表现出来，往往导致暴力或伤害的行为。许多前瞻性研究发现，快速眼动睡眠期行为障碍与α突触核蛋白类神经变性疾病(包括PD、路易体痴呆及多系统萎缩)密切相关。从快速眼动睡眠期行为障碍出现至发展为神经变性疾病的时间长短不一，短则数年，长则超过20年。对可能存在的快速眼动睡眠期行为障碍，应对睡眠细节仔细记录，如睡眠期间出现异常行为、生动的梦境、梦魇或幻觉。对伴有伤害行为或潜在伤害行为的快速眼动睡眠期行为障碍患者，构建安全的睡眠环境是治疗首选。对有可能诱发或加重快速眼动睡眠期行为障碍的药物，应尽可能减量、停用或换用其他替代药物。褪黑素和氯硝西泮均可治疗快速眼动睡眠期行为障碍，但需注意氯硝西泮会增加PD患者跌倒的风险。

不宁腿综合征

不宁腿综合征通常表现为夜间睡眠时双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。我国PD患者的不宁腿综合征比例为8．41％-34．85％。首先需要排除药物因素和其他合并症导致的继发性不宁腿综合征，再根据症状的严重程度选择治疗方案。先停用诱发或加重不宁腿综合征的药物，如抗多巴胺能药物；对于存在继发性不宁腿综合征病因的患者，如代谢疾病、尿毒症等，病因治疗和补铁冶疗应作为首选。症状较轻的患者可以尝试改变生活方式，如坚持良好的睡眠卫生、适当的理疗等；中至重度的不宁腿综合征，选择药物治疗。长效的左旋多巴复合制剂、多巴胺受体激动剂(普拉克索和罗匹尼罗缓释剂型、罗替高汀)，这类药适合持续症状的不宁腿综合征患者，能减少“症状恶化”的风险。但若长期使用多巴制剂出现症状恶化，可适当添加普瑞巴林和加巴喷丁。阿片类制剂适用于上述药物均无效的难治性不宁腿综合征，临床上需慎重评估成瘾性、呼吸抑制等风险。

睡眠呼吸障碍

睡眠呼吸障碍是一组与睡眠有关的呼吸障碍疾病，包括睡眠呼吸暂停综合征、鼾症、睡眠低通气综合征以及其他与睡眠相关的呼吸系统疾病，其中睡眠呼吸暂停综合征最为常见，高达20％-60％的PD患者存在睡眠呼吸暂停。临床上治疗目标是减少各种睡眠呼吸障碍的发生频率和严重程度，消除睡眠呼吸障碍症状，减少睡眠呼吸障碍导致的PD患者的日间过度嗜睡、认知功能下降和情绪障碍。一般治疗包括(1)减肥、控制饮食和体重、适当运动；(2)戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重睡眠呼吸障碍的药物(如镇静药物)；(3)侧卧位睡眠；(4)适当抬高床头；(5)白天避免过度劳累。持续气道正压通气是PD患者伴有睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗。周期性腿动指数、快速眼球运动睡眠期行为障碍和睡眠呼吸障碍，均可以通过多导睡眠监测诊断。临床上也可采用一些问卷和量表来筛查患者，常用的如匹兹堡睡眠质量指数量表，主要评估患者整体睡眠问题。PD睡眠障碍并非一成不变。部分患者早期表现为失眠。随着疾病进展和药物治疗，可能会出现嗜睡、不宁腿、快速眼动睡眠期行为障碍等，因此治疗上需要及时调整。

小结

睡眠障碍可出现在PD临床前期或早期阶段，随着疾病进展而加重。建立全程管理，有利于治疗策略的优化，早期确诊和优化PD睡眠障碍诊疗方案对减缓PD病程发展和提高患者生命质量具有重要的意义。重视PD睡眠障碍的规范管理，首先需要普及睡眠的相关知识，提高群众的认识；其次，专科医师要加强对PD睡眠障碍的评估、诊断、治疗，另外，需要开展睡眠障碍产生机制研究和更多高质量临床研究，为PD睡眠障碍的诊疗提供新的更有效手段。

健康-（神经康复科）

吴文波神经内科硕士研究生，毕业于大连医科大学，副主任医师研究方向：脑血管疾病，运动障碍病及肌张力障碍的肉毒毒素注射治疗。门诊时间：周二上午

李潇娴硕士研究生毕业于同济大学，主治医师，专长：神经疾病康复、骨科疾病康复、内科疾病康复及疼痛康复。

医院康复治疗师，中共党员。本科毕业于福建中医药大学，康复治疗学专业(作业治疗方向)。

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