湿化高流量鼻导管通气在全麻下小儿气道异物

文章来源：《广东医学》年9月第42卷第9期湿化高流量鼻导管通气围术期应用专题

作者：吴立新,陈媛珍,赵宗辉,马星钢△

单位：医院手术麻醉中心

引用格式：吴立新,陈媛珍,赵宗辉,马星钢.湿化高流量鼻导管通气在全麻下小儿气道异物硬支气管镜窒息插管期预充氧应用的安全性[J].广东医学,,42(9):-.

摘要

目的对全麻下行气道异物取出术的患儿，诱导期使用湿化高流量鼻导管通气（HFNC）预充氧，评价该方法在硬支气管镜窒息插管期预充氧的有效性及安全性。方法随机将40例3岁以下小儿气道异物取出术且非困难气道病例纳入全麻面罩组（FM组）、经鼻高流量吸氧组（HF组）。麻醉诱导预充氧阶段，FM组经全麻面罩预充氧，而HF组经HFNC预充氧。记录不同时间点［预充氧结束时（T1）和插管成功时（T2）］血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、心率及血压。结果两组患儿麻醉诱导平稳，手术医师置入硬支气管镜顺利。T1和T2时点窒息插管期时间、HR、MAP波动变化幅度差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿在T1和T2时点的PaO2、SaO2差异无统计学意义（P＞0.05），且均在安全值范围内。诱导期两组均无需面罩手法辅助通气的病例。围插管期两组均无不良事件（心律失常、鼻腔出血、口咽腔出血、胃肠胀气、术后喉痉挛）的情况发生。研究过程中未发现低氧血症（SpO2＜90%）的病例。结论在小儿气道异物硬支气管镜窒息插管病例全麻诱导期使用HFNC预充氧安全有效，可在小儿气道异物取出术中规范化选用。

R.6；R

A

DOI:10./j.cnki.gdyx.1352

气道异物是常见的意外急症之一，大多发生在3岁以下儿童。异物进入呼吸道可能引发喉痉挛、低氧血症，甚至呼吸心跳骤停等严重并发症。气道异物患儿病情危急，及时诊断并成功取出异物能有效减少并发症、降低病死率［1］。目前，全身麻醉下硬支气管镜下气道异物取出术是处理气道异物最为直接有效的方法之一［2］，但全麻患者在气管插管成功前所经历窒息时间不尽相同，随窒息时间延长，低氧血症发生率及严重程度逐渐增加。安全窒息时间指的是自呼吸运动停止至脉搏血氧饱和度降至90%的时间，通过各种方法延长安全窒息时间意义重大［3］。预充氧增加机体氧储备是延长“安全窒息时间”的重要方法［4］，经全麻面罩给氧可有效提升吸入气氧体积分数（FiO2），是最常用的预充氧方法。然而该方法也有其局限性：如气管插管期间无法进行面罩通气，导致血氧分压将随窒息时间延长而进行性下降；此局限在困难气道及术前氧储备受损患者中尤为突出。在全麻气道异物取出术患者中，硬支气管镜插管存在着同样的问题，因此有必要积极寻找一种既有效又可以延长“安全窒息时间”的预充氧方法。湿化高流量鼻导管通气（humidifiedhighflownasalcannula，HFNC）是近年来出现的新型氧疗技术。本研究旨在通过前瞻性随机对照研究，对全麻下气道异物取出术的患儿，预充氧期间给予HFNC通气，评价该方法在硬支气管镜窒息插管期预充氧的有效性及延长“安全窒息时间”的效果，为保证手术麻醉患儿的安全提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院年1—4月期间收治拟行气道异物取出术且非困难气道的患儿。纳入标准：3岁以下行全麻气管异物取出术，ASAⅠ～Ⅱ级。

排除标准：（1）术前预计的困难气道、鼾症、小下颌、颈椎活动受限、鼻咽腔异常（鼻窦炎、鼻甲肥大等）、巨舌症、声门及主气道异物；（2）影响正常氧合的肺部疾病（重症肺炎、支气管扩张、肺气肿、哮喘等）；（3）胃内高压、反流误吸等消化系统疾病。

医院伦理委员会批准，患儿的法定监护人术前均签署麻醉知情同意书。随机分组方法：使用MicrosoftExcel软件的random函数生成随机数表（正整数），按照受试者入选的先后顺序与该随机数列匹配，随机数字为前50%（1～50）的受试者分配到对照组，即面罩通气组（以下简称FM组），随机数字为后50%（51～）的受试者分配到研究组，即HFNC组（以下简称HF组）。

确定样本量：查阅以往研究，在接受麻醉下支气管镜超声检查术的成人中，实施HFNC预处理后最低SpO2为97.5%，普通氧疗结果为92%，标准差为5%，使用NCSSPASS15.0的两样本均数比较的模型，检验水平α设定为0.05，检验效能为0.90，计算得出每组的样本量为19。预计有10%的失访率，则每组样本量为19/（1-10%）=22，则总样本量为44例，最终实际收集病例为40例，每组20例。

1.2研究方法术前准备：术前禁食6～8h，禁饮4h。病房内开放静脉输注50g/L葡萄糖氯化钠注射液，术前30min肌内注射阿托品0.01mg/kg，入手术室后使用多功能监护仪（欧美达DASH，美国GE公司）持续监测患者心电图（ECG）、收缩压/舒张压（SBP/DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2），给予甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/kg。麻醉方法：将患儿肩部垫起保持呼吸道通畅实施麻醉诱导，两组患儿静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，待患者意识消失后对两组患儿进行预充氧：FM组患儿经面罩吸入纯氧（浓度%，流量6L/min），HF组患儿采用呼吸湿化治疗仪（广州鲸科，HFC型）经鼻导管持续吹入纯氧2L/（kg·min）。两组继续静脉注射芬太尼2μg/kg，罗库溴铵0.3mg/kg，同时建立Narcotrend脑电监测和动脉穿刺置管，预充氧3min后（T1）行第1次血气分析，同时行硬支气管镜插管。两组患儿在诱导阶段必要时给予面罩手法加压辅助通气。

硬支气管镜插管由耳鼻喉科主刀医师持Macintosh喉镜进行。如无低氧血症的发生（SpO2＜90%）两组均无需手动辅助给氧通气；确认插管成功后（支气管镜主孔封闭，侧孔连接呼吸机回路、球囊加压给氧后出现二氧化碳描记图波形为标准）行第2次血气分析（T2）。记录以上2个时间点患儿血气值、HR、MAP、SpO2。

呼吸及通气管理：若两组患儿在诱导期出现SpO2＜90%，立即经面罩加压通气；首次硬支气管镜插管失败时，若SpO2＞90%，则继续尝试插入硬支气管镜；若SpO2＜90%，立即经面罩加压通气，待SpO2回升至%后再继续行硬支气管镜插管；若二次插管失败，则置入喉罩保证通气后，再根据具体情况制定计划，其余紧急气道情况处理参照中华医学会版《困难气道管理指南》。

血流动力学管理：诱导期以Narcotrend值（D0～D1）及血流动力学指标指导输液与丙泊酚量的调节。当麻醉深度稳定，MAP降低≥30%基础值时，酌情静脉注射去氧肾上腺素1～2μg/kg。若患儿出现心率减慢（根据年龄段定义：1～6个月，HR＜次/min；6～10个月，HR＜次/min，1～3岁，HR＜80次/min）且对氧气治疗、气道支持无效时，静脉注射阿托品0.02mg/kg。

1.3观察指标记录窒息插管期时间（从患儿自主呼吸消失至完成硬支气管镜插管成功，即T1至T2时间）；记录T1、T2时间点患者心率（HR)、平均动脉血压（MAP）、SpO2，动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）；观察记录诱导期两组需要面罩手法辅助加压通气的病例数；记录两组心律失常、鼻腔出血、口咽腔出血、胃肠胀气、术后喉痉挛等不良反应情况。

1.4统计学方法采用SPSS23.0统计软件，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布时用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。多时间点测量的数据使用重复测量设计的方差分析。计数资料以频数（%）表示，采用X2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿一般资料比较两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2两组患儿观察指标比较两组患儿麻醉诱导平稳，手术医师置入硬支气管镜顺利。T1和T2时点窒息插管期时间、HR、MAP波动变化幅度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组患儿在T1和T2时点的PaO2、SaO2差异无统计学意义（P＞0.05），且均在安全值范围内，见表3。诱导期两组均无需面罩手法辅助通气的病例。围插管期两组均无不良事件（心律失常、鼻腔出血、口咽腔出血、胃肠胀气、术后喉痉挛）的情况发生。研究过程中未发现低氧血症（SpO2＜90%）的病例。

3讨论

小儿气道异物急诊处理的常用方式是全麻下行支气管镜检和异物取出术，围手术期管理最突出的难点是如何确保硬支气管镜进入气道行异物取出术的同时，为患者提供充分的麻醉和氧合。氧合不足可导致严重的窒息缺氧而危及患儿生命。保留自主呼吸、间歇控制呼吸和高频喷射通气，均能顺利地完成手术，但是呼吸的控制和通气的维持依然是麻醉管理的一大难题。保留自主呼吸时患儿麻醉的深度难以控制，麻醉过深易导致通气不足，麻醉过浅易引起呛咳、体动甚至喉痉挛［5］。间歇控制呼吸时反复置入气管导管，可能导致本已受损的气道反复遭受医源性创伤并延长手术时间［6］，高频喷射通气需要专门的通气设备，同时影响术者的操作，存在着气压伤和异物移位的风险［7］。因此，行气道异物取出术前进行预充氧，提升患者氧储备的安全性及有效性具有重要意义。

全身麻醉下预充氧的方法很多，各自提升氧储备的有效性不同，通过预充氧后FiO2、PaO2等指标可评价其有效性，经密闭全麻面罩是传统的预充氧方法［8］：吸入纯氧3～5min使呼气末氧浓度（ETO2）达87%～90%，完成预充氧［9］。评价HFNC方法的有效性，主要从“预充氧”的有效性和延长“安全窒息时间”的效果两方面进行［10］。本研究在诱导期使用HFNC进行预充氧与传统的预充氧方法比较，两组预充完毕后（T1）血气中PaO2和SaO2均在安全范围内，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示全身麻醉下使用HFNC技术预充氧有效性高，接近经典预充氧方法。HFNC对麻醉诱导后预充氧的氧合的影响，可能是由于其以下作用机制：HFNC可冲刷鼻咽腔死腔，改善呼吸效率，提高氧供［11］；又能产生持续气道正压效果，减少小气道的塌陷进而减少呼吸做功［12］；而由于提供的氧流量高于患者的潮气量，可维持稳定的吸入氧浓度［13］。同时HFNC可产生窒息氧合的功能，可延长无自主呼吸患者氧饱和度下降至90%的时间［11］，对全身麻醉患儿具有积极意义。

对于围插管期，两组患儿在插管之前已经历的约3min麻醉诱导后的窒息时间，插管成功后（T2）两组血气中PaO2及SaO2均在安全值范围内，结果提示麻醉诱导期使用HFNC预充氧，可以延长窒息插管期的“安全窒息时间”。其原因可能由于HFNC流量≥2L/（kg·min）时可产生有临床意义的气道正压而有助于改善呼吸做功［14］，但目前仍没有标准的最合适的HFNC通气氧流量指南，本研究从安全性角度考虑设置HFNC通气氧流量为2L/（kg·min）应用于术中无自主呼吸的患儿中有可能过低。

综上所述，在小儿气道异物硬支气管镜窒息插管病例全麻诱导期使用HFNC预充氧安全有效，可在小儿气道异物取出术中规范化选用。需指出的是，作为前期研究，本次仅将非困难气道的气道异物患儿列为研究人群，无困难气道患儿；基于患儿安全考虑，本研究HFNC通气氧流量仅设定为2L/（kg·min）；至于小儿气道异物取出HFNC最佳通气氧流量的设置则尚需进一步研究。

参考文献（略）

《广东医学》编辑部

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