说多了都是泪,处理并发症流的汗都是手术

最近在整理我们手术团队的手术实战一体化管理丛书的第三部书------《肠瘘肠梗阻》。其中不少篇章都让我感慨万千！因为新书还没有完全成稿，这里就先将整理过程中的一些感悟和体会和大家分享一下：先来一张饼图：以上医院普外科年收治的外院转诊的腹盆部肿瘤术后急重症患者的粗略统计。在整理这些病人的资料过程中，我深深的体会到了很多并发症原本从手术一开始是可以避免的，最后形成急危重症，不得不转诊抢救的情况其实有很多是由于手术的方式方法选择欠佳所致的。下面我就几种常见情况举例说明一下：1.贲门癌该胸腹联合入路的的勉强经腹做在此前很多省内外会议上我讲过，河南省的胃癌和全国很多其它省份不同，贲门癌高发，累及食管下段明显的多发。加之肿瘤分期偏晚，即使通过术前新辅助治疗，很多病人还是需要胸腹联合手术的。BMI中等或者偏低的患者或许经纵隔是安全的，但高BMI患者至少我们的经验还是胸腹联合更安全。如果累及食管下段明显，勉强经腹，即使打开纵隔或者左胸，其实手术还是挺困难的。延伸阅读：三界四分法III型贲门癌行胸腹联合手术流程设计2.食管空肠/胃吻合不满意不做造瘘如果食管空肠或食管胃吻合不满意（无论什么情况导致的吻合失败或不满意），如果不能做二次吻合，则建议按瘘来处理。比如代胃空肠主干造瘘代替胃管，空肠近端造瘘置入营养管，甚至是Y臂造瘘。吻合口附近多置引流管引流，必要时考虑术后持续冲洗引流。延伸阅读：胃癌手术食管空肠高危吻合口的防瘘措施3.食管空肠/胃吻合打扭了不及时纠正几年前有外院同道在手术台上食管空肠吻合扭转°，是否会影响术后消化道通畅情况。我建议他直接离断吻合口，再次吻合。但由于种种原因未在手术台上及时补救，术后该病人不仅梗阻而且发生了吻合口瘘。延伸阅读：重视一个动作降低手术并发症4.十二指肠残端瘘十二指肠残端处理有三种境界：①是如果残端长度满意，可以荷包缝合；②是如果残端长度欠佳，可以行T型缝合；③是如果残端长度极差，甚至是没有完全闭合。建议直接行十二指肠残端可以收线缝合加固、局部引流及十二指肠降部T管造瘘。延伸阅读：十二指肠残端T型缝合的加固技巧5.术中止血不满意草率关腹不得已二次手术止血开放手术无论是单纯肿瘤根治性切除还是联合脏器切除，如何能明确止血合理并可以安全关腹，其实有一点可以参考。那就是看术野有没有凝血块，如果术野有凝血块，即使少量要引起足够重视。而如果术区仅仅是渗出的淡红色血水，即使有较为明显的渗出，大多数情况下都可以放心关腹。延伸阅读：远端胃切除术中连续修补两处脾损伤，成功保脾6.手术损伤胰腺没有彻底引流胃癌手术如果病变较晚，尤其是胰腺上缘肿大淋巴结融合成团，清扫后很容易发生胰瘘。事实上这种胰瘘只要不合并感染（极少合并感染），只要保持通畅引流，是不影响术后辅助化疗的。但有时医生会遇到引流管移位或者是过早拔除而导致并发症迁延不愈的情况。这里有两点需要强调：①是引流管放置要到位；②是注意查淀粉酶，鉴别胰瘘十分重要。延伸阅读：全胃切除术后引流管的放置7.右半结肠切除后吻合口在切口下方右半结肠的吻合口一定要避免在切口下方，因为一旦在切口下方，吻合口瘘和切口感染甚至是裂开都会互为因果。医院的外科医生会缺乏这种常识。每每遇到此类情况，都会给医患双方带来很大的麻烦。延伸阅读：右半结肠切除术吻合方式的选择8.左半切除后张力过大勉强原位吻合很多医生都会觉得左半结肠手术没有右半结肠手术好做，无论是开放手术还是腔镜手术都大抵如此。切除困难在于结肠脾曲的游离，吻合困难在于原位吻合会有明显张力。而且经常发生在吻合口后方放置引流管导致迟发瘘的情况。其实这种情况如果改行回肠后吻合即可完全避免。延伸阅读：胖患者左半结肠切除操作技巧探讨9.直肠癌前切除术中吻合不满意不做造瘘直肠癌患者术后吻合口瘘可能还不是医患双方最大的恶梦。事实上瘘了以后发生明显腹膜炎，甚至危及生命；或者瘘口经久不愈，耽误了后续辅助治疗。而导致肿瘤复发转移，这才是医患双发最大的恶梦。高危吻合尤其是术后迫切需要做造瘘的病人还是需要果断有效的预防性造瘘手术的。但如果术前肠道准备不好，即使做了造瘘也不能完全避免术后瘘及腹膜炎等的发生。延伸阅读：直肠癌术后吻合口瘘----教科书式处理流程10.直肠癌超低位吻合术后出血直肠癌超低位吻合术后吻合口出血或许还好处理，而骶前或者是盆膈出血才是外科医生恶梦中的恶梦。尤其是病人体质不好，出血即将危及生命，不便长时间保守治疗，而二次术中又难于发现明显出血点，偏偏又做了预防性造口。这种情况下改Miles手术都不好改！延伸阅读：外科医生面对出血不必有任何纠结11.mlies手术骶前止血不充分不填塞还是Miles手术，如果术中止血不满意，无论是因为患者自身体质原因，还是因为手术操作技术原因。无论患者体质好与坏都建议果断填塞止血，二次拔除。切不可因小失大。另外需要强调的一点是，如果填塞后仍有明显渗血，应分析是动脉出血（极少见，需要再次手术缝合出血点），还是静脉出血（最长见，增加小纱布2-3包沿缝隙填塞即可）延伸阅读：腹腔镜Miles手术流程设计与风险控制12.切口勉强关闭切割小肠由于多次手术或者水肿等原因，难于使用常规缝合关闭腹腔，则不建议勉强关腹。我们的建议是能缝皮就只缝皮，不能缝皮就使用切口保护膜，二期再缝合。事实上如果对合可以仅仅是缝合困难，我们也经常使用钢丝缝合。最近学术群里有群友发了一个十几岁的小姑娘做阑尾炎手术发生并发症，多次术后小肠被缝线及引流管切割导致十数处肠瘘（下图）……看到这张图后，连我这个久经沙场的“外科老司机”，也不免唏嘘不已！群里的年轻医生更是目瞪口呆……延伸阅读：那个放了18根引流管的肠瘘女孩出院了在整理《肠瘘肠梗阻》一书的手稿的时候，一个个鲜活的病例又一幕幕的浮现在眼前。我有幸能和同事们这样携手相惜，一起回顾我们多年来治疗的这些急危重症病患。他们中的绝大医院普外科，经过医疗团队和家属的共同努力，而获得新生。我们也有幸获得丰富的肠瘘肠梗阻等腹盆部急危重症治疗经验，在此向广大信赖我们的外科同道及病患家属表达十万分的谢意。延伸阅读：两千公里外，新疆医生为何求助这名河南专家？整理这些肠瘘肠梗阻病患的临床资料不仅仅是为了完成《肠瘘肠梗阻》一书的撰写。更是为了时时警示我们今后的行医之路，让我们避免再次出现这样的遗憾。在整理这些资料的时候，我一直感到无尽惋惜和痛心，但医生的天职和信仰给了我无限的动力，我能感觉到涌动的感恩和无尽的谦卑。赵玉洲

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