北京医学会麻醉学分会首医系统病例

前言

年3月21日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的首医系统病例讨论会在腾讯会议平台成功举办。

本次首医系统病例讨论会由医院王天龙教授召集。

医院医院王天龙教授共同主持，医院马骏教授、赵丽云教授、医院韩如泉教授、医院徐铭军教授对三个病例进行了专业点评。

会议医院岳云教授、医院张炳熙教授、医院王克杰教授、医院田鸣教授、医院薛富善教授、医院王古岩教授、医院张建敏教授、医院王保国教授、孙永兴教授、医院丁玲玲教授、医院潘楚雄教授、医院刘伟教授等为相关病例做了精彩点评。

病例一：

重度二尖瓣反流患者同期行二尖瓣置换+三尖瓣成形+小肠恶性肿瘤切除手术一例

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病例主述：

医院

许路遥

一般情况：

患者男性，60岁，身高cm，体重kg。主因“发现腹腔占位1年”入院。患者1医院就诊，影像学检查提示小肠肿物，未行治疗。近半年，肿物明显增大，伴腹痛、腹泻、便血，医院行术前检查，超声心动图提示重度二尖瓣反流，遂转诊入我院。患者既往有房颤病史5年，口服倍他乐克、华法林治疗。近1年自觉活动后胸闷、气短，夜间喜侧卧入睡。否认高血压、糖尿病、冠心病及脑梗病史。

体格检查及专科评估：

T：36.6℃R：18次/分BP：/70mmHgHR：97次/分，房颤心律

气道评估：头颈活动度可，张口度3横指，甲颏距3横指，Mallampati分级：Ⅱ级

NYHA分级：Ⅱ级

ASA分级：Ⅲ级

术前检查：

腹部CT：中下腹小肠管壁不均匀增厚，呈不规则软组织肿块影，密度较均匀，边界较清楚，大小约为13cm*13cm，恶性可能性大。

超声心动图：EF52%，右心及左房增大，左室内径正常高限（舒末内径55mm）；左室前壁心尖段心肌运动减低；收缩期二尖瓣房侧见大量返流信号，返流面积10.7cm2；收缩期三尖瓣房侧见大量返流信号，返流面积20cm2；TI法估测SPAP49mmHg。

冠脉造影检查：左主干未见异常，前降支、回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄。

心肌酶、肝功、肾功未见异常，Hbg/L，BNPpg/ml

术前诊断及治疗策略：

本例患者术前诊断为小肠恶性肿瘤，二尖瓣反流，三尖瓣反流，房颤。经普外科、麻醉科、心外科等多学科会诊，综合考虑患者病情、围术期心血管风险及个人意愿，决定行同期MVR+TVP+小肠肿瘤切除术。

手术及麻醉过程：

患者入室后，开放静脉通路，行心电（心室率次/分）及血氧饱和度监测，于局麻下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压（ABP/72mmHg），面罩吸氧。经静脉推注依托咪酯4mg、顺式阿曲库铵30mg、舒芬太尼ug进行麻醉诱导，经口明视下行气管插管，后经右侧颈内静脉置入8F四腔中心静脉管。麻醉诱导期间，间断予西地兰控制心室率（共0.4mg），患者循环稳定，ABP/67mmHg，CVP6mmHg，HR次/分。持续泵注丙泊酚15ml/h、舒芬太尼75ug/h、顺式阿曲库铵15mg/h、右美托咪定0.4ug/kg/h维持麻醉。正中开胸，常规肝素化（3mg/kg），打开心包，经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，行二尖瓣置换（SJM29mm机械瓣）+三尖瓣成形（Edwardmm成形环），充分排气后开放主动脉阻断钳，心脏顺利复跳，充分复温后，顺利停机。经静脉泵注多巴胺（5ug/kg/h）、肾上腺素（0.03ug/kg/h）维护心功能，同时泵注艾司洛尔控制心室率。止血关胸后，取腹部正中切口进入腹腔探查，于空肠起始段探及肿瘤约13cm，侵犯肠管全层，行空肠部分切除术，应用直线切割闭合器闭合肿瘤远近端肠管，扇形切除所属肠系膜，清扫根部脂肪淋巴组织，行小肠侧侧吻合术，确切止血后关腹，患者入心外监护室。

术后转归：

患者于术后第1日晨拔除气管导管，中午转至心外科病房。术后第4日停用静脉血管活性药物输注，术后第8日转入普外科病房进行相关专科治疗。术后第18日出院，遵医嘱口服倍他乐克、华法林、螺内酯、氢氯噻嗪等药物治疗。

讨论：

1、二尖瓣反流患者行非心脏手术的风险评估和临床策略

2、房颤的管理原则和快速房颤的临床处治

现场会议纪要

病例汇报：

医院许路遥

王天龙教授：请马骏教授和赵丽云教授就术中血流动力学监测和病例相关的具体操作过程等内容做一些简要的补充，并围绕此病例做一些关键性的点评，然后我们来展开全体的讨论。马骏教授：医院的心血管特色，像本例患者一样，很多病人可能都会有一些心脏合并症，同时又需要做非心脏手术。对于这类患者的非心脏手术到底能不能做，是和心脏手术同期做，还是分期做，以及非心脏手术和心脏手术的先后顺序等问题的决策，医院有相应的多学科会诊机制，对于手术的时机、适应症的把握以及术前的准备等都有相应流程，这些工作主要是赵丽云主任在负责。对于这例患者，需要做的又是一个限期的非心脏手术，术前是如何决策的，请赵主任来具体补充和介绍一下。

赵丽云教授

这个病例是一位外地的麻醉医生发现患者有心脏合并症后给我打了电话，医院。这个病人确实比较重，而且合并肥胖和贫血，肿瘤切除手术需要做，但是心脏又是一个特别糟糕的状态，除了重度二尖瓣反流，三尖瓣的返流面积达到了20cm2，左房非常大，同时合并有顽固性的房颤。针对这个患者，我们启动了多学科会诊，大家就其肿瘤切除手术和瓣膜手术是同期还是分期做进行了充分的讨论。如果同期做，病人本身病情特别重，而且又比较肥胖，手术创伤大，术后的恢复也是一个大问题。但是，这个患者的心功能状态比较差，如果分期做，有可能能度过手术关，但度不过围术期这一关。

对于这种二尖瓣重度关闭不全的病人，其射血分数常给我们一个假象，因为它包含了返流到左房的那部分血流，因此LVEF往往被高估了，实际应该打10%-15%的折扣。而本例患者EF只有52%，左室收末内径40mm，其实际的心肌收缩力和左心功能是受损的。关于右心功能的评价，结合本例患者术前超声心动图的检查结果，包括三尖瓣返流面积、肺动脉压力、左右室的比例以及收缩期三尖瓣位移等指标，说明患者术前就已经存在右心功能不全了。鉴于患者心功能的状态，同时伴有肠道肿瘤慢性失血的情况，我们决定同期解决其心脏和肠道肿瘤的问题。这个患者的手术安排在下午接台进行，晚上10点结束，整个麻醉诱导和手术过程中患者的循环状态比较平稳，手术进行得也很顺利。王天龙教授：感谢马骏教授和赵丽云教授围绕这个病例的补充，针对相关的处理过程，请在线的各位专家发表意见，一起进行讨论。

岳云教授

整体来说，这个病例报告的思路是非常清楚的，包括术前评估、术中和术后的管理等，为大家提供了很多相关的经验。但是，作为一个病例讨论，应该注意调动在场听众的主动性，提出一些问题让大家进行讨论，然后表明自己的观点，这样效果可能更好。这个患者进行了同期手术，瓣膜置换后进行了小肠肿瘤的切除，这个过程相当于心脏术后的循环维持和管理，而非典型的合并心脏疾病的非心脏手术的麻醉管理。整个病例汇报的思路和提供的信息很有参考价值。

王天龙教授：谢谢岳主任。我看到患者出室前的血气分析，乳酸已经达到了3.0mmol/L，乳酸的增高可能反映了在全身氧供需平衡的管理上还存在欠缺的地方。另一方面，血糖从术前的95mg/dL涨到mg/dL，从对于应激性高糖血症的防范方面考虑，血糖的管控至少应该小于mg/dL。这个手术的创伤对患者来说是很大的，不仅进行了心脏手术还有开腹的手术，如此双重、长时间的应激打击，我们对术中的抗炎管理加以重视，同时炎症反应也是影响术后快速康复最重要的因素之一。我提出这两方面的问题，也是希望我们未来可以做得更好。赵丽云教授：今天我们把这个病例拿出来，主要是想和大家形成一个共识。因为平时我们可能更加

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