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鼾症症状
打个呼噜就被拒赔你永远也想不到保险公司有
原创
人寿宝典出品
人寿宝典原创文章，未经许可请勿转载！第篇都说“谈险色变”，并非保险不好，而是一到理赔的时候，保险公司各种拒赔理由让人很是无语，如果不通过诉讼，很难维护自身权益。
今天给大家分享一则保险诉讼案，讲的是王大海有严重的睡眠障碍，经常打呼噜，申请理赔时被保险公司以打呼噜住过院为由给拒赔了。
案件争议的焦点主要是打呼噜住院到底算不算生病？
01
案件导火索
年12月12日，王大海在长生人寿保险代理人手上买了一份重大疾病保险附加住院医疗，重疾保额为6万，医疗保额为万，每年需要支付保费1.2万。
年6月18日生病住院18天，诊断为恶性肿瘤：左舌鳞状细胞癌（舌癌），花了6.8万，个人支付3.5万。
癌细胞（卡通图案仅供参考）
年8月王大海向保险公司提交理赔申请，被保险公司以未如实告知（带病投保）为由拒赔并解除保险合同。保险公司说，王大海在投保前已经住院，被医院诊断为类似脑梗方面的疾病，然而王大海在投保时未如实告知保险公司。
所以保险公司按照《保险法》第16条和《保险合同》有关规定，决定拒赔并解除保险合同！
王大海曾于年4月15日住院，入院诊断为：OHAHS？和快速眼动期睡眠行为异常？
出院诊断为：鼾症，其他空白。
打呼噜
这并没有什么问题啊，只是睡眠障碍而已，如果这也算病，那以后谁还敢买保险！于是王大海把保险公司告上了法庭，起诉保险公司：
赔偿重疾保险金6万和医疗保险金3.5万，泛华保险经纪公司（保险产品委托销售方）承担连带责任。
02
一审法院判决
一审法院认为：
①王大海确诊的恶性肿瘤符合保险合同约定的赔偿范围，保险公司应当赔偿9.5万。
②王大海年4月15日诊断的是鼾症，并未诊断出保险公司所讲的“脑梗”，保险公司理由不足，不予采纳。
③关于保险公司是否履行了告知、说明的义务问题，保险公司提供的保险合同是格式条款，每份合同长达60多页，名目繁多，投保人在保险合同上签字是合同成立的必要条件，没有确凿的证据能够证明履行了告知义务，且法律规定免除保险人依法应承担的义务的格式条款无效，所以，保险公司以王海忠未如实告知为由拒赔的理由不能成立。
④泛华公司河南分公司不是保险合同的当事人，既不是投保人，也不是保险人，不应当承担赔付责任。
，根据《合同法》、《保险法》、《民事诉讼法》相关法律法规，判决保险公司败诉，赔偿王大海9.5万元。
保险公司不服一审判决，二审提出上诉。
03
二审对辩
过程：
保险公司认为的事实和理由：
（1）保险公司认为一审认定的事实有误。年8月，王大海提交理赔申请，保险公司委托第三方进行调查发现：
①患者于年4月14日在门诊做了核磁共振，被确诊为类似脑梗。
脑梗示意图
②患者于年4月15日住院，住院记录患者近15年断断续续口服过止痛药；
③王大海于年11月9日在门诊做了心电图，检查显示患有心脏病。
（2）保险公司认为一审法院不能以《保险法》第9条就随便下定论否决了保险公司的合法拒赔权：
①保险公司与王大海在签订保单时，就在《人身保险投保单》中问到“最近5年内有没有做过核磁共振，有没有住院过？”王大海均填了“否”，事实上，王大海在投保前一个月就已经检查出了有心脏病；
②王大海明知自己有脑梗和心脏病，投保时却没有如实跟保险公司讲，这种行为已经构成了故意未如实告知，如果王大海没有刻意隐瞒，而是如实告知，作为保险公司肯定是不会承保！所以根据《保险法》相关条款规定，保险公司有权解除合同，已交保费也不用退还。
③《保险法》第9条规定，如果保险公司违反法定义务，则不能解除合同。而王大海确实
未履行如实告知义务，作为保险公司解除保险合同，属于合法合规，一审法院未查明该事实，就直接认定保险公司不应该拒赔，这严重侵害了保险公司合法权益。
（3）保险公司认为一审法院违反证据认定规则：
①在订立保险时，保险公司已经在免责条款一栏全部作了加黑加黑标粗提示，同时，在《人身保险投保单》、《人身保险投保提示书》《移动投保客户签名确认书》上，投保人均签字做了确认、并在提示及说明下认真阅读了本保险合同的保险责任、责任免除事项、条款释义、退保金额、犹豫期和保险合同的其他条款等内容，而且在后来的电话回访中，录音中能听到，保险公司再次将上面的事项告知王大海，王大海亲口表示“了解”、“知晓”！
投保单示意图
②这么多证据，足以可以证明保险公司是尽了如实告知、说明的义务，如果王大海认为保险公司没有尽到如实告知义务，请拿出证据来。然而在王大海并没有拿出任何证据的情况下，一审就判定保险公司败诉，严重违反了证据原则，损害了保险公司合法权益。
王大海律师对以上作了辩解：
（1）年4月14日王大海是因为睡眠不佳做的核磁共振，4月16日出院诊断结果为鼾症（打呼噜），没有用药记录，足以说明这次住院不属于治疗，只是健康体检。
（2）年5月30日做的核磁共振显示为睡眠障碍，并未查出异常。
（3）年4月15日住院之后并没有任何用药，因为只是正常的睡眠监测而已，至于“15年间断服用过止痛药”，属于医生记载错误。王大海本人亲自开车来法院，并且坐立起自如，并无心脏问题，心电图异常只是睡眠质量不好引起的，所以王大海这种情况并不属于疾病，没有违反“5年内是否生病住院治疗”这一条约定。
（4）王大海并没有故意不履行如实告知义务，年4月15日是在医生要求的情况下住院做了睡眠监测，诊断为鼾症，这种症状大部分都都有，所以此次检查并不是生病住院，而且保险公司提供的是格式条款，每份合同长达60多页，条目繁多，专业名词繁多，王大海哪能看得懂，而且保险公司也没有确凿证据证明履行了告知义务，反而一直以住过院为由拒赔，根据保险法第17条规定，该理由不能成立。
（5）根据《 人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，下列事实当事人无需举证证明：
①众所周知的事实；
②自然规律及定理；
③根据法律规定或者己知事实和日常生活经验法则能推定出的另一事实。
所以，根据日常生活经验，对于长达60多页的保险合同，其充满了专业性和繁复性，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上并不能作出足以引起投保人注意的提示，这点不需要王大海再举证证明。
04
二审判决
二审法院认为案件争议焦点是：
（1）王大海到底有没有履行了如实告知义务？
（2）保险公司到底有没有对保险合同的免责条款尽到了明确说明义务？
（3）一审适用法律有无错误以及保险公司是否应该承担保险赔偿责任。
个焦点：
关于王大海有无履行如实告知的问题，年4月14日王大海住院检查记录显示为心脏病，4月15日住院是医生记录为“心脏病15年，间断口服止痛药”，同时住院诊断为“鼾症”，医生说太胖，必须控制体重，注意饮食，戒烟戒酒。
燃烧的香烟
王大海否认有心脏病，属于医生记载错误，年11月19日心电图诊断出心脏有异常。
通过如上可以知道，王大海并没有确诊心脏病，住院只是做了睡眠监测检查而已，王大海并没有带病投保，违反如实告知义务。
第二个焦点：
关于保险公司对保险合同中的免责条款是否尽到了明确说明义务问题。
本案双方签订的保险合同是保险公司提供的格式条款,在本案诉讼中保险公司没有提供充分证据证明将保险合同中的免责条款向王大海进行了明确告知,且没有向王大海交付保险合同的凭证。
王大海亦否定了保险公司明确告知了免责条款的内容,一审认定保险公司对合同免责条款未履行明确告知义务并无不当,本院予以支持。
第三个焦点：
关于一审适用法律有无错误及应否承担保险赔偿责任问题。
一审法院适用《中华人民共和国保险法》认定本案事实符合法律规定。王大海所患的是重大疾病，医院诊断病情与王大海所患左舌鳞状细胞癌具有关联,在无法定免责的情形下,保险公司应根据合同承担保险赔偿责任。
二审判决结果：
保险公司败诉，维持原判。
05
结语
法律的意义在于公正，保险公司提供的格式条款密密麻麻，普通人看它犹如看天书，60多页很难明白。
如果不幸被拒赔，也不用太担心，我们可以拿起法律赋予的武器，向巨头们开炮！
俗话说得好：病从口入，只有勤锻炼，保持健康的饮食和睡眠，才能远离疾病，远离纠纷！感谢阅读！
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